Clinique de chirurgie buccale de Quispamsis

15 Pettingill Rd,
Quispamsis, NB E2E 3R6
1-506-799-0500

    Formulaire de référence

    Chirurgien de préférence*:   Dr. Karim Al-KhatibDr. Nach DanielDr. Eric St-GermainDr. Johnson CheungDr. Scott KirbyPas de préférence
    Date aujourd’hui*
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    Ce patient est-il un enfant?
    Parent/Gardien
    Date de naissance*
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    Adresse
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    Assurance dentaireAffaires indiennesAssistance socialeN’est pas applicable
    Type de traitement :
    ExtractionExposureATMApectomiePathologieImplantologieOrthognatiqueChirurgie pré-prothétique
    Schéma des dents adultes

    D 1817161514131211 2122232425262728 G
      4847464544434241 3132333435363738  
    Schéma des dents pour enfants

    D 5554535251 6162636465 G
      8584838281 7172737475  
    X-Ray Request*:
    Radiographie attachéeRadiographie envoyé par courrielSvp prenez une radiographie

    Radiographie 1: Date*

    Radiographie 2: Date*

    Radiographie 3: Date*

    Maximum : 15 MB options de format : JPEG, PNG, Dates : jour mois année

    Dentiste référant*:
    Courriel de bureau*:
    Remarques
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